←

Протокол (сторінка 1)

Пацієнт: Гриневич Марія Іванівна

Дата народження: 04.03.1975

Діагноз: Демо діагноз

Лікуючий лікар: Лікуючий лікар

ЗОЗ, який направив: КНП "Міська клінічна лікарня №1"

Дата направлення: 05.06.2026

Попередня інвалідність: відсутня

Мета направлення: Первинне оцінювання повсякденного функціонування особи

Статус профілю: Верифікований

Демо типу ідентифікатора профілю

РНОКПП Свідоцтво про народження Паспорт-книжечка ID-картка

Демо перемикає, який ідентифікатор вважається ідентифікатором профілю: РНОКПП, свідоцтво про народження, паспорт або ID-картка.

Дані профілю пацієнта Редагування відкривається окремою формою; ДМС-перевірка спрацьовує при переході далі

Персональні дані

Прізвище

Ім’я

По батькові

Дата народження

Стать особи (біологічна)

Редагувати

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (далі - РНОКПП)

Дитина до 14 років, немає РНОКПП або ID-картки

РНОКПП особи

В минулому - ідентифікаційний податковий номер. Окремий документ або на ID-картці написаний на зворотній стороні.

Неможливо змінити ідентифікатор профілю

Пацієнт не має РНОКПП через свої релігійні переконання

Унікальний номер запису у реєстрі (УНЗР)

УНЗР особи

На ID-картці або закордонному паспорті в полі “Запис №”, наприклад 19950225-01231

Редагувати

Документ, що посвідчує особу

Тип документа, що посвідчує особу

Серія та/або номер

Дата видачі

Кінцевий строк дії

Ким виданий

Тип документа та серія/номер можуть бути уточнені, якщо вони не використовуються як ідентифікатор особи замість РНОКПП.

Редагувати

Військово-обліковий документ

Наявний військово-обліковий документ Направлення на оцінювання формує голова ВЛК

Тип військово-облікового документа

Серія та номер або номер з реєстру Оберіг

Військова категорія

Військове звання

Якщо вказано 1 або 2 військовому квитку, оберіть “військовозобов’язаний”.

Адреса задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) особи

Пацієнт перебуває за кордоном

Послідовно заповніть усі дані від регіону до населеного пункту; у разі відсутності назви вулиці - впишіть “Без назви”, у разі відсутності номеру будинку - впишіть 0.

Регіон

Район

Громада

Населений пункт

Вулиця

Номер будівлі

Квартира

Поштовий індекс

Контактні дані особи

Відмітьте тут, якщо пацієнт не має номера телефону

Номер телефону

Додатковий номер телефону

Відмітьте тут, якщо пацієнт не має адреси електронної пошти

Адреса електронної пошти

Наявність уповноваженої особи

Чи наявна уповноважена особа?

У разі наявності, будь ласка, додайте файли з даними уповноваженої особи у розділі “Документи”.

Заклад охорони здоров’я, до якого особу направлено для проведення оцінювання

ЄДРПОУ

Назва закладу

Адреса

Дата та номер направлення

Дата направлення

Номер направлення

Увага! Профіль не верифікований або змінено атрибути, які потребують перевірки. При натисканні “Перейти далі” система відкриє проміжну форму ДМС.

Повернутися назад